2018 por BOCA Jornalismo.

A violência obstétrica e a Casa de Saúde

O hospital Casa de Saúde, localizado na zona norte de Santa Maria, foi selecionado no início de julho por uma comissão responsável pela saúde pública (formada por representantes do estado e municípios envolvidos) como hospital de referência no atendimento a gestantes. Com isso, a Casa passa a atender casos de médio e baixo risco de toda a região central do estado. Essa regionalização busca criar uma “Rede de Atenção ao Parto e Nascimento”, que tem por objetivo reduzir o número de mortes e sequelas nos partos da região. Um fato chama a atenção na recente conquista da Casa: como um hospital denunciado justamente por violência obstétrica se transforma em referência para o parto em toda uma região?

 

Em 11 de maio de 2016, a professora Bruna Fani publicou em seu Facebook pessoal uma denúncia sobre a violência que sofreu durante o parto e o pós-parto de seu filho na Casa de Saúde. A publicação alcançou 2.940 compartilhamentos, 5,5 mil curtidas e 398 comentários. Em seu relato, Bruna conta que, ao chegar ao hospital após o estouro da bolsa amniótica, munida de exames ultrassons e outros exames rotineiros, a enfermeira obstétrica que lhe atendeu interessou-se apenas em saber o tempo de gestação, desconsiderando analisar os demais exames que poderiam indicar condições que exigissem a necessidade de maiores cuidados.

 

Em seguida, Bruna fala sobre as dores insanas que sentia. Segundo as Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal, os profissionais devem refletir sobre como suas próprias crenças e valores influenciam a sua atitude em lidar com as dores do parto. Porém, o que Bruna ouviu foi apenas um "é assim mesmo, é normal". Segundo as mesmas Diretrizes, é preciso solicitar permissão à mulher antes de qualquer procedimento, focando nela e não na tecnologia ou documentação disponível, o que não teria impedido a enfermeira obstétrica de dizer que "(...) para [a realização de] cesárea teríamos que conversar com a médica sobre os VALORES". Essa mesma enfermeira não soube ver a sua dilatação pois, pelo que conta Bruna, era uma estagiária, sendo necessário que se realizasse "mais uma vez um torturante exame de toque."

 

Entre as cerca de 7 horas de trabalho de parto vividos por Bruna, alguns pontos se destacam ao tratar da questão de violência obstétrica:

 

Ela afirma que, após a verificação de que os sinais vitais de seu filho não estavam normais, a equipe do hospital seguiu com o plano de realizar o parto normal, sem incluir Bruna na tomada dessa decisão. A jovem descreve que foi induzida ao trabalho de parto mesmo fraca, sem comer, sem soro (contrariando mais uma diretriz que indica que a ingestão de líquidos e de alimentos leves é permitida) e tendo, por isso, apagado inúmeras vezes, denunciando que houve pressa de profissionais para a troca de turno. Em seu relato, a médica dizia “vamos lá, mãe, vamos tirar essa criança daí”.

 

Durante o procedimento forçoso, ainda foi necessária a realização de uma episiotomia, um corte na região do períneo utilizado para facilitar a passagem do bebê, mas que, conforme as diretrizes, somente deveria ser indicada com adequada justificativa, evitando-se assim seu uso rotineiro. Após esse procedimento, Vicente nasceu.

 

"Ele saiu. Mas ele não chorou. Ele nunca chorou. Eu não sentia mais nada. Foi a pior dor que eu já senti. Elas tinham praticamente matado meu filho. E eu não sabia."

 

Bruna denuncia a violência psicológica sofrida no pós-parto. Primeiro, pela culpabilização imposta pela médica, que dizia: “mãe, ele não nasceu ruinzinho, é que tu não tava conseguindo te ajudar”. Depois, durante o período de tempo que foi levada ao quarto, contrariando outra diretriz que indica ser necessário envolver a mulher na transferência de cuidados para outro profissional, "toda a equipe já havia se mandado". Assim, segundo seu relato, para obter informações sobre seu filho, teve de ouvir, aos gritos de um pediatra, que este não era o plantonista responsável, que seu filho havia nascido mal e que precisaria de uma UTI - sem indicar, porém, nenhum encaminhamento efetivo.

 

Horas depois, ao citar a possibilidade de um encaminhamento para um leito de UTI por vias judiciais, ouviu do médico, novamente aos gritos, que ela e sua família estavam "pondo os pés pelas mãos". Após uma breve evolução no quadro de Vicente, houve uma convulsão, sintoma que Bruna atribui, em seu relato, à ocorrência de anóxia (falta de oxigenação no cérebro). Logo em seguida, seu filho entra em coma. É nesse momento que o mesmo médico que se negou a agilizar o processo de encaminhamento para um leito de UTI, alegando a inexistência de vagas, consegue um leito no Hospital Universitário de Santa Maria. Após 45 dias de internação, Vicente, o primeiro filho de Bruna, nascido em meio a diversos episódios narrados de violência obstétrica, faleceu no HUSM.

 

 

A VIOLÊNCIA OBSTÉTRICA

 

Santa Maria não está sob a jurisdição de nenhuma lei que conceitue a violência obstétrica. Ela não é considerada crime - tipificação que somente o poder legislativo federal pode fazer - e não existem leis estaduais gaúchas ou municipais santa-marienses que se possa usar para analisar o caso. Apesar disso, é possível defini-la através de legislações já estabelecidas e identificá-la a partir de diretrizes nacionais e práticas realizadas por profissionais da saúde que prejudiquem a qualidade de vida da mulher tanto quanto a do bebê. A enfermeira Lizandra Flores, doutoranda em Saúde Pública da Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) na subárea de violência e saúde, afirma que profissionais da saúde perpetuam práticas obsoletas que podem colocar as mulheres em posições de maior dor, desconforto e desrespeito, e que se isso configura como violência obstétrica.

 

 

 Infográfico: Paola Dias

 

Lizandra explica que ela pode se apresentar por meio da violência psicológica e da violência física. A violência psicológica é expressada por frases que colocam a mulher em uma posição de culpabilidade e a desqualificam como pessoa, como por exemplo: “tu não está se ajudando”, “tu vai matar o teu filho”, “tu não está fazendo força direito”. A violência física é expressada por tapas intencionais, aplicação de ocitocina e práticas utilizadas rotineiramente que modifiquem algum aspecto da mulher sem que antes o procedimento seja perguntado ou explicado à mulher, como a episiotomia (ver infográfico acima). A violência obstétrica “ainda é tolerada porque ela é invisível, porque ela faz parte. Está culturalmente colocado para mulher que essas coisas precisam ser feitas porque o corpo dela é defeituoso e ela não vai conseguir parir ou ter um filho de uma maneira legal”, ressalta Lizandra.

 

Em março deste ano, em Santa Catarina, foi aprovada a Lei 17.097/17 que vista combater a violência obstétrica. Esta lei considera em seu artigo segundo "violência obstétrica todo ato praticado pelo médico, pela equipe do hospital, por um familiar ou acompanhante que ofenda, de forma verbal ou física, as mulheres gestantes, em trabalho de parto ou, ainda, no período puerpério [que decorre desde o parto até que os órgãos genitais e o estado geral da mulher voltem às condições anteriores à gestação]." Algumas das violências incluídas nos incisos desse artigo são facilmente reconhecíveis no relato de Bruna, como, por exemplo, o inciso II e o XI que declaram como violência obstétrica não ouvir as queixas da paciente e ter o exame de toque feito por mais de um profissional, respectivamente.

 

Há aproximadamente dois meses, o Grupo Contra a Violência Obstétrica, formado por mães e ativistas da causa, encontra-se semanalmente com o objetivo de promover ações para combater a violência obstétrica. Na Câmara de Vereadores de Santa Maria, o GCVO participa de um outro grupo formado pela Comissão de Saúde e pela Comissão de Direitos Humanos. Já foram promovidos dois encontros no mês de junho e um dos próximos passos será uma reunião com a Secretária Adjunta de Saúde Liliane Mello Duarte para expor o problema. O grupo originou-se após a denuncia de Bruna. Seu caso foi o estopim para que outras pessoas vítimas da violência obstétrica, e também para que acadêmicos que pesquisam o assunto, se reunissem e criassem o grupo para evitar que mais pessoas enfrentem os mesmos problemas.

 

 

HUMANIZAR O PARTO

 

 Infográfico: Paola Dias

 

Quando se fala em violência obstétrica coloca-se em oposição direta a ideia de partos humanizados. O conceito de parto humanizado é bem amplo, e costuma envolver elementos como: parto domiciliar, participação de doulas (assistente sem formação médica que dá auxílio prático e emocional à parturiente), o não uso de anestésicos, respeito ao tempo de duração do procedimento e, principalmente, o protagonismo da mãe em todas a decisões em relação ao seu parto. 

 

A Organização Mundial da Saúde (OMS), recomenda que, no máximo, 15% dos partos sejam feitos através de cesáreas, visto que "uma cesárea acarreta riscos imediatos e a longo prazo". No Brasil, a porcentagem de cesárias é muito maior: 53%. Esse número denuncia a ocorrência de realização indiscriminada do procedimento cirúrgico. A OMS frisa que as cesáreas devem ser feitas apenas quando necessárias, e não para atingir taxas específicas. No documento Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal, encontra-se a constatação de que o "excesso de intervenções deixou de considerar os aspectos emocionais, humanos e culturais envolvidos no processo, esquecendo que a assistência ao nascimento se reveste de um caráter particular que vai além do processo de adoecer e morrer". Constatações como essa fazem com que a cesariana seja frequentemente apontada como uma das principais inimigas do parto humanizado.

 

REDUÇÃO DE CESÁREAS É O BASTANTE?

 

Desde que começou a abordar o assunto, praticamente todas as ações do Ministério da Saúde pelo parto humanizado visaram a redução no número de cesáreas. O Conselho Federal de Enfermagem, por exemplo, afirma que a inserção de enfermeiras obstétricas ajuda a aumentar o número de partos normais, citando o caso do Hospital Sofia Feldman, de Belo Horizonte (MG), referência em parto humanizado. Em fevereiro deste ano, o Ministério da Saúde liberou a Portaria 353/2017, que implementa diversas novas normativas no Sistema Único de Saúde (SUS) em relação ao parto. Agora, o parto normal passa a ser a referência, enquanto a cesárea torna-se apenas a exceção. A liberação da portaria é uma conquista de um movimento realizado desde os anos 90 por mães e membros da comunidade científica visando a redução das cesáreas. 

 

Ainda assim, as cesarianas seguem sendo vistas como opções mais cômodas e eficazes por boa parte dos médicos brasileiros. Isso se dá pois cesarianas são feitas com hora marcada e são vistas como procedimentos de maior tecnologia e sofisticação e, portanto, mais seguros. Entretanto, estes não são os únicos fatores. Estudos apontam que médicos e pacientes veem a cesariana como um processo mais seguro e que, mesmo quando sabem de seus riscos, não explicam às pacientes. O Instituto Ciência Hoje tem em seu site uma reportagem onde pode-se entender melhor essa questão.

 

Se a humanização significasse apenas reduzir o número de cesárias, a Casa de Saúde cumpriria seu papel: em 2016, apenas 28% dos partos foram realizados através do procedimento cirúrgico. Em 2017, até o mês de junho, apenas 19,5%. Segundo os dados não houve mortes em partos na Casa de Saúde no ano de 2016. De janeiro de 2016 até junho de 2017, a Casa realizou 1676 partos, sendo a segunda instituição pública que mais realiza partos na região (atrás apenas do Hospital Universitário, que recebe também os casos de alto risco).

 

Apesar disso, estes números não contabilizam a quantidade de mortes e problemas que, segundo os relatos, foram causados aos bebês e suas mães após a saída do hospital. Isso pode, ao mesmo tempo, mascarar a violência sofrida por estas pessoas e ratificar os números recomendados pela Organização Mundial da Saúde. Ou seja, os números sozinhos dão a entender que partos normais são necessariamente humanizados, que partos por via cesariana dialogam com a violência obstétrica, e que a Casa de Saúde tem, de fato, excelência em procedimentos humanizados. Mas a questão não funciona dessa maneira.

 

O caso de Bruna evidencia que a existência ou não da violência obstétrica em um determinado parto não é resultado apenas de qual foi o procedimento escolhido. Além de falar que a equipe médica que a atendeu reagiu com descaso ao que ela estava sentindo, tendo passado por uma situação de violência psicológica que durou o trabalho de parto inteiro, Bruna afirma em seu relato que as decisões durante seu parto foram tomadas sem sua participação. No cenário apontado, uma cesariana teria sido o método mais seguro tanto para Bruna quanto para seu bebê e, portanto, mais humano, uma vez que não colocaria a paciente em uma situação de dor e desconforto, como descrito pela enfermeira Lizandra Flores anteriormente, além de respeitar sua escolha. 

 

O QUE DIZ A CASA DE SAÚDE

 

Na Casa de Saúde, o relato foi recebido com surpresa. Segundo Rogério Cardoso, administrador do hospital, a Casa trabalha com o método do parto humanizado, e diz que a cobrança de um valor para a cesárea não poderia ocorrer na prática, já que o hospital atende 100% SUS, sem valores de convênio ou particulares. A chefe da equipe de enfermagem da Casa, Cristina Rodrigues, afirma que apenas profissionais formados em enfermagem ou medicina manejam as gestantes, embora algumas enfermeiras sejam residentes: “A residente é uma enfermeira já formada, obstetriz, que está na residência obstetrícia. Ela não é uma profissional que não tenha o conhecimento para estar atuando junto à parturiente.”

 

Cardoso afirma que o relato da troca de turnos surge de uma impressão, não de uma realidade comprovada por dados, já que o hospital possui um plantão em obstetrícia 24h, onde um profissional assume logo depois do outro. A culpabilização apresentada no texto de Bruna é vista com descrença pelo administrador: “Tendo o conhecimento dos profissionais que trabalham aqui, dos enfermeiros, do seu código de ética e profissionalismo... Hoje nascem em média 110 crianças por mês aqui na Casa de Saúde, eu não consigo acreditar que um profissional da saúde faça uma afirmação dessas para uma paciente debilitada. Não é dos nossos princípios e valores. É impossível ficar sabendo se isso aconteceu ou não, mas eu acredito que não”.

 

AFINAL, QUEM MANDA NA CASA?

 

 A fachada da Casa de Saúde (Foto: Divulgação/Facebook)

 

O GCVO passou a se reunir com o Grupo de Trabalho da Câmara de Vereadores, visando intervir na Casa e nos demais hospitais da cidade. Um dos vereadores envolvidos é Francisco Harrison (PMDB), médico e presidente da Comissão de Saúde. “Os fatos da violência obstétrica em si têm que ser levados ao Conselho Regional de Medicina, de Enfermagem, aos Sindicatos, ao ministério Público e Secretarias de Saúde. Eles que têm esse papel. O nosso papel é fiscalizar para que não aconteça de novo”, explica Harrison.

 

O vereador afirma categoricamente: “A Casa de Saúde é do município”. Mas essa relação não é tão simples. Fundada em 1913 pela Viação Férrea do Rio Grande do Sul, a Casa é administrada desde 2010 pela Associação Franciscana de Assistência à Saúde (SEFAS), uma entidade privada ligada à Irmandade Franciscana. O grupo possui, na cidade, um hospital privado (o São Francisco), uma rede de clínicas e um centro de reabilitação. Ainda administra outros dois hospitais nas cidades de São Paulo das Missões e Gramado.

 

O problema maior quanto à possibilidade de interferência do poder público na questão dos partos é o dinheiro: segundo balancete informado pela própria SEFAS, apenas 24% dos recursos da maternidade provém do poder público. Hoje a maternidade conta com sete médicos obstetras, seis enfermeiros obstetras e mais quinze técnicos em enfermagem. Como o município irá intervir sobre algo que, efetivamente, ele não financia? O envolvimento público-privado não é novidade no hospital: antes da SEFAS, a Casa era administrada pelo Hospital de Caridade Astrogildo de Azevedo. Nesse período, a Casa de Saúde foi fechada diversas vezes por falta de verba, levando o então Secretário Estadual da Saúde e hoje Ministro do Desenvolvimento Social e agrário Osmar Terra (PMDB) a solicitar a municipalização do serviço.  

 

Harrison diz que, independente da gestão privada, o poder público tem total autonomia para intervir no hospital: “Nós, como Câmara de Vereadores, temos total gerência sobre a fiscalização desse serviço. Nós temos a cópia do contrato de prestação de serviço da SEFAS que vai ser analisado pra vermos quais mecanismos de fiscalização foram inseridos nesse contrato”. O vereador menciona inclusive uma adição nos termos do contrato, para ampliar a fiscalização, em que se criem indicadores de qualidade. Mesmo reconhecendo que o município não tem condições de gerir a Casa e, portanto, não pode perder o contrato, Harrison insiste no poder do município de intervir e ainda comenta: “eu tenho certeza que a Casa de Saúde gera muito mais dinheiro circulante pra SEFAS do que o São Francisco, que é um hospital privado com baixo movimento”.

 

Mas para que tanta fiscalização em um hospital que, afinal, é considerado referência na área? Francisco Harrison explica que ser considerado um “hospital de referência” não necessariamente significa qualidade, mas sim que aquele é o espaço referido para determinados municípios procurarem em uma determinada área médica. Logo, a Casa foi escolhida como hospital de referência para partos de baixo ou médio risco pelo simples fato de que é o único na região qualificado para tal. “Eu quero que a Casa seja referência por ser boa, não por ser a única”, complementa o vereador.

 

Nesse sentido, os casos de violência obstétrica na Casa de Saúde levantam questionamentos: o hospital se orgulha por ser referência em parto humanizado.

No Brasil, praticamente todas as políticas de parto humanizado envolvem a redução sistemática do número de cesáreas, o que valida, ao menos institucionalmente, a titulação da Casa. Mas, em seu relato, uma das passagens mais marcantes na fala de Bruna é a solicitação negada da realização da cesárea. Um dos pontos que ficam em aberto na história é se há uma pressão na rede hospitalar pela redução de cesáreas a qualquer custo, em busca de melhoria de indicadores, mesmo que isso ignore as necessidades reais da parturiente. A OMS aponta estatísticas que devem ser alcançadas pelas instituições. Ao mesmo tempo, diz que "os esforços devem se concentrar em garantir que cesáreas sejam feitas nos casos em que são necessárias, em vez de buscar atingir uma taxa específica de cesáreas." Ou seja, a dignidade das pessoas não pode ser substituída pela busca dos números. 

 

A pergunta que fica é se as administrações governamentais e hospitalares do país consideram que a humanização vem, efetiva e exclusivamente, de políticas visando a redução ou da mudança de tratamento dispensada às gestantes durante todo os períodos do parto.

Reportagem publicada originalmente no dia 13/07 e republicada no dia 16/07, após ser tirada do ar, com melhor elucidação de diversos pontos e remoção de ambiguidades no texto.

 

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